アンフェ・アレオラアカデミー モニター講習申込フォーム

お申し込み・お手続きについて

当ページ最下部の「モニター講習申込オンラインフォーム」の必須事項を全てご入力いただき、必要書類を添付のうえ、送信してください。尚、フォーム送信前に、受講規約・個人情報保護法に関する説明を必ずご確認くださいますよう、お願いいたします。

■お申込み頂いた時点では講習予約は確定しておりません。追って事務局より受講受付確定等のメールをお送りいたします。お支払いに関しては受講受付確定された方に別途お送りいたします。
■ご提出いただいた書類はご返却できません。予めご了承ください。
■お申込み・お支払い・受講内容に関するご不明点やご相談などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
■前ぺージの「講習の流れ」をお読みいただき、モニター施術の患者様がいらっしゃる方のみお申し込み下さい。お申し込み後、事前準備等もございますので、直近で講習を行うことはできません。
■前ぺージの「①事前シート練習」から「⑤施術前直前の技術講習」まで(インストラクターが出向くまで)に平均2~3ヶ月ほど日程を有します)


受講料金について

■モニター講習(ベーシックコース)
講習 受講料
1回コース 220,000円(税込)
2回コース 330,000円(税込)


講習当日について
■お時間などスケジュールは講習受付が完了された方へ事務局よりお送りします。
■講習時の服装は、所属クリニックの制服、または、それに類する服装を各自でご用意ください。
■受講生の方は、所属クリニックでご使用のマシーンと筆記用具をご用意ください。
■前ページの「④事前準備説明会」の際にご説明させていただいた施術準備物をご用意ください。




モニター講習申込フォーム


下記のモニター講習申込フォームに必要事項を記入して送信してください。



必須コース  モニター講習(ベーシックコース/1回コース)

 モニター講習(ベーシックコース/2回コース)
   
必須氏名(漢字)
   
必須氏名(カナ)
   
必須氏名(英語)
   
必須生年月日

例)2000年10月1日生まれの場合は、「2000/10/01」と記入してください。

   
必須郵便番号
   
必須現住所
   
必須電話番号
   
必須メールアドレス
   
必須メールアドレス(確認)
   
必須勤務先(講習場所)
   
必須勤務先の住所
   
必須勤務先の電話番号
   
必須勤務先のホームページURL
   
必須質問事項

【質問1】 貴方は患者様にパラメディカルアートメイクを施術するのは初めてですか?

 はい      いいえ

▼「いいえ」を選択された方にお尋ねします。過去に何症例程施術の経験がありますか?


【質問2】 今回1日にモニター施術を受けていただく患者様の人数をお知らせください(最大2名まで)



【質問3】 モニター施術の患者様は現在術後何ヶ月(何年)経過されていますか?
※モニターの患者様が2名の場合は2名様分お知らせください。



【質問4】 モニターの患者様は乳輪・乳頭の再建はされていますか?
※再建されている場合、再建の内容を具体的に御記入下さい。



【質問5】 モニター講習の実施日にご希望がある際はお知らせください。
※お申し込み日より3ヶ月以降で調整をお願い致します。
※ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。



【質問6】 その他ご質問等ございましたら御記入下さい。

   
必須受講規約  下記の受講規約について確認し、同意します。
 
第1条 受講資格
当スクールを受講する生徒は、当スクールが定めた方法によって医療従事者であることが認められた者に限ります。万が一虚偽が発覚した場合は、受講資格を失い、以降の授業を受講することはできず、受講料も返金されません。

第2条 受講期間
当スクールを受講する生徒の受講期間は受講するコースにより異なります。定められた期日内に受講を終了することとし、期限を過ぎた受講に関しては追加料金が発生します。

第3条 受講料
当スクールを受講する生徒は、規定の授業料を当スクールが指定した方法にて、支払い期限までに支払うものとします。

第4条 キャンセル料
ご入金後のキャンセルに関してのご返金は致しかねます。

第5条 受講料の返還
当スクールを受講する生徒が受講料の納入後に途中退学する場合は、受講料の返還義務は生じないものとします。

第6条 競業避止等
当スクールの生徒は、当スクールの在校中又は卒業後に、当スクールと競合又は類似するスクールを開校したり、それらのスクールに勤務したりしないものとします。

第7条 禁止行為
当スクールを受講する生徒が次の行為をすることを禁止します。
①本規約に反する行為
②許可なく撮影又は録音などの無断行為。
③当スクールの教材等を第三者へ貸与、転写、公に発信する行為。

第8条 権利譲渡の禁止
当スクールを受講する生徒の地位を、第三者へ譲渡することはできません。

第9条 退学又は除籍処分
当スクールを受講する生徒が次の事由に該当する場合は、当スクールは何らかの通告なくして退学又は除籍処分とすることができます。
①本規約条項に反したとき。
②当スクールとの信頼関係を損なう行為等があったとき。
③当スクールの名誉や信頼を損なう行為を行ったとき。
④当スクールの授業料の支払いを怠ったとき。
⑤他社によるノウハウの取得、市場調査、従業員の引き抜き、その他不正な目的をもって受講していたことが判明したとき。
⑥当スクールに事前連絡なく、2ヶ月以上にわたり欠席した場合には、該当生徒を除籍することができる。

第10条 授業の継続及び指導の停止
当スクールは、天災地変やその他止むを得ない事情により授業を継続できなくなった場合は授業及び指導を停止することができます。この場合、当スクールは損害賠償の責を免れるものとします。

第11条 損害賠償
当スクールを受講する生徒が本規約に反して当スクールに損害を与えた場合は、当スクールに対してその損害を賠償するものとします。

第12条 カリキュラム等の変更
当スクールによるカリキュラムの変更、講師変更、講義内容、学費が変更される場合があります。学費が増額する場合、当スクールの授業を既に受講している生徒については、変更前の学費を適用することができます。

第13条 規約の変更
本規約の内容は、予告なく変更する場合があります。
   
必須個人情報利用の同意  下記の個人情報利用について確認し、同意します。
 

アンフェ・メディカルデザイン及びアンフェ・アレオラアカデミー(以下、アンフェ)は、個人情報保護の重要性を考慮し、業務に従事する全ての者がその責任を認識し、個人情報保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令・ガイドラインを遵守して個人情報を適正に取り扱い、安全管理について適切な措置を講じます。

● 利用目的

ご提出いただいた個人情報は、以下の目的の為に利用いたします。

  • ・説明会開催に関するご連絡またはご案内
  • ・資料の発送等に関する書類の送付
  • ・サポートおよびアフターサービス
  • ・寄せられた質問に対する回答
  • ・サービスの品質向上・改善

● 第三者への提供

お預かりした情報は以下のいずれかに該当する場合を除き、アンフェを除く第三者に提供・開示することはありません。

  • ・本人の明示的な同意がある場合
  • ・本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合
  • ・法令等により開示が要求される場合
  • ・合併、会社分割、営業譲渡その他の事由により事業継承が行われる場合

● 個人情報の取扱いの委託

アンフェで定める個人情報保護の水準を満たした委託先に、システムの保守・改修などを目的として個人情報を委託する場合があります。

● 個人情報提供の任意性

個人情報はあくまでも皆様の任意に基づきご提出いただくものですが、一部であっても必須情報のご提出がない場合は、アンフェのサービスをご利用いただけない場合や各種ご希望に沿えない場合があります。

● 個人情報の正確性・安全性の確保

アンフェは、個人情報の正確性および安全性を確保するため、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。また、同時に、情報システムおよび組織管理体制の両面から適切かつ合理的なレベルの安全対策を実施することにより、個人情報への不正な侵入、個人情報の紛失、破壊、改竄及び漏洩などの危険防止に努めます。

   
必須添付書類(写真) 【1】 身分証明書 (免許証またはパスポートのコピー/お持ちでなければ保険証でも可) ※写真(3MB以内)を撮って添付してください。

■おもて面
■うら面
【2】 医師または看護師、准看護師免許 ※写真(3MB以内)を撮って添付してください。
   
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